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Accueil particuliers  > Social - SantĂ©  > Remboursement des soins par la SĂ©curitĂ© sociale  > Prise en charge d'une affection de longue durĂ©e (ALD) par l'Assurance maladie

Fiche pratique

Prise en charge d'une affection de longue durée (ALD) par l'Assurance maladie

Vérifié le 24/08/2023 - Direction de l'information légale et administrative (PremiÚre ministre)

Quelles prises en charge pour une ALD ? Certaines sont exonĂ©rantes : les frais liĂ©s aux soins sont remboursĂ©s au maximum du plafond. Vous ĂȘtes exonĂ©rĂ© du ticket modĂ©rateur. D'autres ne sont pas exonĂ©rantes : vous ĂȘtes alors remboursĂ© aux taux habituels de la SĂ©curitĂ© sociale. La prise en charge est donc diffĂ©rente et peut nĂ©cessiter la mise en place d'un protocole de soins. Ce dernier se traduit par un formulaire de prise en charge qui ouvre les droits Ă  la prise en charge Ă  100%.

  • ExonĂ©rantes
  • Non exonĂ©rantes

Il s'agit d'affections dont la gravité et/ou le caractÚre chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particuliÚrement coûteuse.

Différentes pathologies sont concernées par les ALD. Certaines figurent sur une liste.

Liste des ALD 30

Initialement, il y avait 30 affections. Aujourd'hui, l'hypertension artérielle sévÚre n'est plus incluse dans cette liste. Toutefois, on continue à l'appeler : liste ALD 30.

Il s'agit des affections suivantes :

  • Accident vasculaire cĂ©rĂ©bral invalidant
  • Insuffisances mĂ©dullaires et autres cytopĂ©nies chroniques
  • ArtĂ©riopathies chroniques avec manifestations ischĂ©miques
  • Bilharziose compliquĂ©e
  • Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congĂ©nitales graves
  • Maladies chroniques actives du foie (hĂ©patite B ou C) et cirrhoses
  • DĂ©ficit immunitaire primitif grave nĂ©cessitant un traitement prolongĂ©, infection par le virus de l'immuno-dĂ©ficience humaine (VIH)
  • DiabĂšte de type 1 et diabĂšte de type 2 de l'adulte ou de l'enfant
  • Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), Ă©pilepsie grave
  • HĂ©moglobinopathies, hĂ©molyses, chroniques constitutionnelles et acquises sĂ©vĂšres
  • HĂ©mophilies et affections constitutionnelles de l'hĂ©mostase graves
  • Maladie coronaire : infarctus du myocarde
  • Insuffisance respiratoire chronique grave (exemple : asthme grave)
  • Maladie d'Alzheimer et autres dĂ©mences
  • Maladie de Parkinson
  • Maladies mĂ©taboliques hĂ©rĂ©ditaires nĂ©cessitant un traitement prolongĂ© spĂ©cialisĂ©
  • Mucoviscidose
  • NĂ©phropathie chronique grave et syndrome nĂ©phrotique primitif (insuffisance rĂ©nale)
  • ParaplĂ©gie
  • Vascularites, lupus Ă©rythĂ©mateux systĂ©mique, sclĂ©rodermie systĂ©mique
  • Polyarthrite rhumatoĂŻde Ă©volutive
  • Affections psychiatriques de longue durĂ©e (exemples : dĂ©pression rĂ©currente, troubles bipolaires)
  • Rectocolite hĂ©morragique et maladie de Crohn Ă©volutives
  • SclĂ©rose en plaques
  • Scoliose idiopathique structurale Ă©volutive
  • Spondylarthrite grave
  • Suites de transplantation d'organe
  • Tuberculose active, lĂšpre
  • Tumeur maligne (cancer), affection maligne du tissu lymphatique ou hĂ©matopoĂŻĂ©tique (exemple : lymphome)

ALD dites « hors liste » (ALD 31)

À ces affections ALD 30 s'ajoutent celles dites "hors liste" (ALD 31, en rĂ©fĂ©rence Ă  l'ALD 30).

Elles ne figurent donc pas sur la liste des ALD 30.

Une ALD 31 doit réunir cumulativement les 2 conditions suivantes :

  • Vous ĂȘtes atteint atteint soit d'une forme grave d'une maladie ou d'une forme Ă©volutive ou invalidante d'une maladie grave, soit de plusieurs affections entraĂźnant un Ă©tat pathologique invalidant
  • Un traitement d'une durĂ©e prĂ©visible supĂ©rieure Ă  6 mois et particuliĂšrement coĂ»teux est nĂ©cessaire.

Exemples : maladie de Paget, ulcÚres chroniques ou récidivants avec retentissement fonctionnel sévÚre, endométriose.

Polypathologies (ALD 32)

Le terme polypathologies est employĂ© lorsque vous ĂȘtes atteint de plusieurs affections caractĂ©risĂ©es, entraĂźnant un Ă©tat pathologique invalidant et nĂ©cessitant des soins continus d'une durĂ©e prĂ©visible supĂ©rieure Ă  6 mois et particuliĂšrement coĂ»teux (ALD 32).

 Exemple

Une personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire et tremblements essentiels.

  • ALD 30
  • ALD 31
  • ALD 32

Les frais liĂ©s aux soins de l'ALD sont remboursĂ©s au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance maladie. On parle d’exonĂ©ration du ticket modĂ©rateur.

Votre médecin traitant établit pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre ALD.

Vous bénéficiez du tiers payant ; vous n'avancez pas les frais des soins et traitement en rapport avec votre ALD.

Les soins et les traitements sont pris en charge Ă  100 % sur la base du tarif de la SĂ©curitĂ© sociale. À cet effet, un modĂšle spĂ©cifique d'ordonnance, appelĂ©e ordonnance bizone, a Ă©tĂ© crĂ©Ă©. L'ordonnance comporte 2 zones distinctes :

  • Une partie haute rĂ©servĂ©e aux soins en rapport avec l'ALD, pris en charge Ă  100 %
  • Une partie basse rĂ©servĂ©e aux soins sans rapport avec l'ALD, remboursĂ©s aux taux habituels de la SĂ©curitĂ© sociale.

  À savoir

Certains frais restent Ă  votre charge comme les dĂ©passements d'honoraires, la participation forfaitaire de 1 €, la franchise mĂ©dicale ou le forfait hospitalier.

Votre complémentaire peut prendre en charge le forfait hospitalier et le dépassement d'honoraires.

L'exonération est accordée pour une durée initiale variant suivant l'affection.

Elle est renouvelable pour une période équivalente ou pour 10 ans.

À la fin de la pĂ©riode accordĂ©e par votre protocole de soins, si votre maladie nĂ©cessite toujours des soins actifs, votre mĂ©decin fait une demande de renouvellement d'ALD. Ce renouvellement est possible tant que votre Ă©tat de santĂ© le justifie, sans limite d'Ăąge ou de nombre de renouvellement.

  À savoir

Les frais de transport pour traitement ou examen liés à l'ALD des patients présentant une des incapacités nécessitant un transport sanitaire (position allongée, besoin oxygÚne ou de surveillance...) sont pris en charge sur prescription médicale.

Les frais liĂ©s aux soins de l'ALD sont remboursĂ©s au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance maladie. On parle d’exonĂ©ration du ticket modĂ©rateur.

Votre médecin traitant établit pour vous une demande de prise en charge à 100 % concernant les soins et les traitements liés à votre ALD.

Vous bénéficiez du tiers payant .; vous n'avancez pas les frais des soins et traitement en rapport avec votre ALD.

Les soins et les traitements sont pris en charge Ă  100 % sur la base du tarif de la sĂ©curitĂ© sociale. À cet effet, un modĂšle spĂ©cifique d'ordonnance, appelĂ©e ordonnance bizone, a Ă©tĂ© crĂ©Ă©. L'ordonnance comporte 2 zones distinctes :

  • Une partie haute rĂ©servĂ©e aux soins en rapport avec l'ALD, pris en charge Ă  100 %
  • Une partie basse rĂ©servĂ©e aux soins sans rapport avec l'ALD, remboursĂ©s aux taux habituels de la SĂ©curitĂ© sociale.

  À savoir

Certains frais restent Ă  votre charge comme les dĂ©passements d'honoraires, la participation forfaitaire de 1 €, la franchise mĂ©dicale ou le forfait hospitalier. Votre complĂ©mentaire peut prendre en charge le forfait hospitalier et le dĂ©passement d'honoraires.

La durée des actes et prestations nécessaires est proposée par le médecin, examinée et validée par le service médical de l'Assurance maladie.

À la fin de la pĂ©riode accordĂ©e par votre protocole de soins, si votre maladie nĂ©cessite toujours des soins actifs, votre mĂ©decin fait une demande de renouvellement d'ALD. Ce renouvellement est possible tant que votre Ă©tat de santĂ© le justifie, sans limite d'Ăąge ou de nombre de renouvellement.

On parle de cumul de plusieurs affections entraßnant un état pathologique invalidant nécessitant un traitement d'une durée prévisible supérieure à 6 mois et particuliÚrement coûteux

Il n'y a pas de ticket modérateur, c'est-à-dire de reste à charge une fois que l'Assurance maladie a remboursé sa part.

Le protocole de soin se traduit par un formulaire établi par votre médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui suivent votre ALD.

Le protocole a une durée déterminée.

Il permet la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale), aprÚs accord du médecin de l'Assurance maladie.

Il se compose de 3 volets :

  • 1 est conservĂ© par votre mĂ©decin traitant
  • 1 est pour le mĂ©decin conseil de l'Assurance maladie
  • 1 vous est destinĂ©. Vous devrez le signer et le prĂ©senter Ă  chaque mĂ©decin consultĂ© pour bĂ©nĂ©ficier de la prise en charge Ă  100 % pour les soins liĂ©s Ă  votre maladie.

 Ă€ noter

Dans certains cas, notamment lorsque le diagnostic est établi lors d'une hospitalisation ou dans un contexte d'urgence, un médecin autre que votre médecin traitant peut établir ce protocole de soins et donc faire cette demande.

Le protocole indique les informations suivantes :

  • Soins, examens biologiques et traitements nĂ©cessaires Ă  la prise en charge et au suivi de votre maladie
  • Soins et les traitements pris en charge Ă  100 % et ceux qui sont remboursĂ©s aux taux habituels de la SĂ©curitĂ© sociale. Certains soins et traitements peuvent ne pas ĂȘtre pris en charge, comme par exemple les spĂ©cialitĂ©s pharmaceutiques non inscrites sur la liste des mĂ©dicaments remboursables
  • MĂ©decins spĂ©cialistes en « accĂšs direct », sans passage par le mĂ©decin traitant.

La prise en charge par les organismes d'Assurance maladie des actes et prestations des ayants droit mineurs et majeurs infectés par le virus de l'immunodéficience humaine ou par le virus de l'hépatite C est protégée par le secret.

L'Assurance maladie ne fera donc pas mention de ces traitements dans les relevés transmis aux parents ou représentant légal qu'il s'agisse du décompte papier ou du compte Ameli.

  À savoir

Dans le cadre du parcours de soins des patients atteints d'une ALD, tout médecin intervenant dans la prise en charge peut prescrire une activité physique adaptée à la pathologie, aux capacités physiques et au risque médical. Mais elle ne sera pas prise en charge par l'Assurance maladie.

Ce sont des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois.

Elles n'ouvrent pas droit à l'exonération du ticket modérateur.

Tous vos soins dispensés dans le cadre de l'ALD sont donc remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.

Cette ALD "non exonérante" vous permet de bénéficier :

  • D'un arrĂȘt de travail de plus de 6 mois
  • Et de la prise en charge de vos transports en lien avec l'ALD.

Si vous ĂȘtes en arrĂȘt de travail pour longue maladie, vous pouvez percevoir des indemnitĂ©s journaliĂšres au-delĂ  du 6e mois, si votre Ă©tat de santĂ© le justifie. Il faut l'accord du mĂ©decin conseil de l'Assurance maladie.

 Ă€ noter

La durĂ©e d'un arrĂȘt de travail ininterrompu ne peut pas dĂ©passer 3 ans. Au-delĂ , vous devrez reprendre le travail (avec amĂ©nagement ou pas) ou ĂȘtre placĂ© en invaliditĂ© (avec pension suivant le taux d'incapacitĂ© de travail).

Questions ? RĂ©ponses !

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