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Formulaire

Déclaration de maladie professionnelle - Fonction publique (Formulaire)

Vérifié le 31/03/2022 - Direction de l'information légale et administrative (PremiÚre ministre)

Formulaire de déclaration de maladie professionnelle destiné au fonctionnaire titulaire ou stagiaire à transmettre à votre DRH dans les 2 ans suivant :

  • La date de la 1re constatation mĂ©dicale de votre maladie
  • Ou la date Ă  laquelle vous avez Ă©tĂ© informĂ© par un certificat mĂ©dical du lien possible entre votre maladie et votre activitĂ© professionnelle
  • Ou, en cas de modifications des tableaux de maladies professionnelles, alors que vous ĂȘtes dĂ©jĂ  atteint d'une maladie correspondant Ă  ces tableaux, de la date d'entrĂ©e en vigueur de ces modifications.

Ce formulaire dit ĂȘtre accompagnĂ© d'un certificat mĂ©dical indiquant la nature et le siĂšge de la maladie et, s'il y a lieu, la durĂ©e de l'incapacitĂ© de travail en dĂ©coulant.

Si la maladie entraĂźne un arrĂȘt de travail, vous devez transmettre cet arrĂȘt de travail dans les 48 heures suivant son Ă©tablissement.

AccĂ©der au formulaire  

MinistÚre chargé de la fonction publique

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :